other than PET

PET以外のご予約

MRI検査、CT検査、超音波検査、マンモグラフィ検査のご予約も随時受け付けております。ご利用の際は、下記の内容をご確認いただきお問い合わせください。

診療情報提供書（画像診断依頼書）

ご予約後、当クリニック指定の下記ファイル「診療情報提供書」に必要事項を記入し、診療情報提供書の1枚目をFAX送信してください。2枚目は貴院控え、3枚目はご受診者様控えとなります。

※１枚目はゆうあいクリニック控えになりますので、ご受診者様にお持ちいただくか、ゆうあいクリニックへご郵送ください。

アイコンを選択しダウンロードしてください

※PDFファイルは1枚目までしかご用意がありませんので、貴院控え・ご受診様控えは、1枚目をコピーしてご使用ください。

XLSファイルは、2枚目・3枚目が複写式となっているため、マクロを含んだファイルとなります。ご使用のXLSファイルのセキュリティレベルを以下の方法で変更し、セキュリティの警告に対してコンテンツ(マクロ)を有効にしてご使用ください。

Excel2007以降の場合
XLSファイルを開き、［オプション］＞［セキュリティセンター］＞[セキュリティセンターの設定] ＞[マクロの設定] を開き、[警告を表示してすべてのマクロを無効にする]を選択。
Excel2003の場合
XLSファイルを開き、［ツール］＞［オプション］＞［セキュリティ］を開き、セキュリティレベルの［中］を選択。

お電話でのご予約: 医療機関予約専用ダイアル
045-540-8215
受付時間：9:00～18:00（日・祝日・年末年始除く）

ご予約時にはお電話にて以下の確認をさせていただきます。事前にご用意をお願いいたします。

貴院名、貴科名、ご担当医師名

検査内容

糖尿病の有無

ご希望の検査日時

ご受診者様のお名前、生年月日、電話番号

その他特記事項の有無
診療情報提供書のFAX: 診療情報提供書FAX送信先
045-548-1969

診療情報提供書をFAXにてお送りください。
予約完了: 当クリニックよりご受診者様へ、ご受診に必要な資料をお送りいたします。

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