FDG-PET・PET / CT
FDG-PET・PET/CTのご予約
ゆうあいクリニックの検査は完全予約制です。臨床目的での検査予約は、電話と紹介状（診療情報提供書）で承ります。
保険適用について
| 疾患名 | 適用要件 |
|---|---|
| てんかん | 難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者に使用する。 |
| 心疾患 （PET検査は保険適用、PET/CT検査は保険適用外） |
虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断（他の検査で判断のつかない場合に限る）、心サルコイドーシスの診断（心臓以外で類上皮細胞肉芽腫が陽性でサルコイドーシスと診断され、かつ心臓病変を疑う心電図又は心エコー所見を認める場合に限る）又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者に使用する。 |
| 悪性腫瘍 （早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む） |
虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断（他の検査で判断のつかない場合に限る）、心サルコイドーシスの診断（心臓以外で類上皮細胞肉芽腫が陽性でサルコイドーシスと診断され、かつ心臓病変を疑う心電図又は心エコー所見を認める場合に限る）又は心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者に使用する。 |
| 悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む） | 他の検査又は画像診断により病期診断又は転移若しくは再発の診断が確定できない患者に使用する。 |
| 血管炎 | 高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者に使用する。 |
診療情報提供書（画像診断依頼書）
ご予約後、当クリニック指定の下記ファイル「診療情報提供書」に必要事項を記入し、診療情報提供書の1枚目をFAX送信してください。2枚目は貴院控え、3枚目はご受診者様控えとなります。
※１枚目はゆうあいクリニック控えになりますので、ご受診者様にお持ちいただくか、ゆうあいクリニックへご郵送ください。
悪性腫瘍/大型血管炎/てんかん
診療情報提供書
アイコンを選択しダウンロードしてください
※PDFファイルは1枚目までしかご用意がありませんので、貴院控え・ご受診様控えは、1枚目をコピーしてご使用ください。
PDFをダウンロード
XLSXをダウンロード
心筋サルコイドーシス
ご依頼の際は、「心筋サルコイドーシスのPET検査に関するお願い[PDF]」をご確認いただき、ご予約をお願いいたします。
診療情報提供書（心筋サルコイドーシス専用）
アイコンを選択しダウンロードしてください
XLSファイルは、2枚目・3枚目が複写式となっているため、マクロを含んだファイルとなります。ご使用のXLSファイルのセキュリティレベルを以下の方法で変更し、セキュリティの警告に対してコンテンツ(マクロ)を有効にしてご使用ください。
-
Excel2007以降の場合
XLSファイルを開き、［オプション］＞［セキュリティセンター］＞[セキュリティセンターの設定] ＞[マクロの設定] を開き、[警告を表示してすべてのマクロを無効にする]を選択。 -
Excel2003の場合
XLSファイルを開き、［ツール］＞［オプション］＞［セキュリティ］を開き、セキュリティレベルの［中］を選択。
ご予約方法
- お電話でのご予約
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ご予約時にはお電話にて以下の確認をさせていただきます。事前にご用意をお願いいたします。
- 貴院名、貴科名、ご担当医師名
- 検査内容
- 臨床診断および臨床経過など
- 糖尿病の有無
- ご希望の検査日時
- ご受診者様のお名前、生年月日、電話番号
- その他特記事項の有無
- 診療情報提供書のFAX
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診療情報提供書FAX送信先
045-548-1969
診療情報提供書をFAXにてお送りください。
- 予約完了
- 当クリニックよりご受診者様へ、ご受診に必要な資料をお送りいたします。
045-540-8215
