amyloid-PET / CT

脳アミロイドPET/CTのご予約

ゆうあいクリニックでは脳アミロイドPET/CT検査を実施しています。
保険診療での検査は「レカネマブ（レケンビ^Ⓡ点滴静注）」および「ドナネマブ（ケサンラ^Ⓡ点滴静注）」に係る最適使用推進ガイドラインに準拠している施設からのご依頼のみとなります。

保険適用について

アミロイドPETイメージング剤を用いた場合については、効能又は効果としてアルツハイマー病による軽度認知障害及び軽度の認知症の進行抑制を有する医薬品（以下、抗アミロイドベータ抗体薬）に係る厚生労働省の定める最適使用推進ガイドラインに沿って、アルツハイマー病による軽度認知障害又は軽度の認知症が疑われる患者等に対し実施する場合は、目的により保険適用になります。投与する抗アミロイドベータ抗体薬により、保険適用が可能な場合が異なります。（※それぞれ患者1人につき1回適用可能）

抗アミロイドベータ抗体薬名	適用要件
レカネマブ（レケンビ^Ⓡ点滴静注）	投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する場合投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合
ドナネマブ（ケサンラ^Ⓡ点滴静注）	投与の要否を判断する目的でアミロイドβ病理を示唆する所見を確認する場合投与中止後に初回投与から18か月を超えて再開する場合投与終了の可否を検討する場合（目安：投与開始後12か月） 18か月を超える投与継続の可否を検討する場合

所要時間と料金の目安

診療情報提供書（画像診断依頼書）

ご予約後、当クリニック指定の下記ファイル「診療情報提供書」に必要事項を記入し、診療情報提供書の1枚目をFAX送信してください。2枚目は貴院控え、3枚目はご受診者様控えとなります。

※１枚目はゆうあいクリニック控えになりますので、ご受診者様にお持ちいただくか、ゆうあいクリニックへご郵送ください。

診療情報提供書（脳アミロイドPET/CT専用）

アイコンを選択しダウンロードしてください

※PDFファイルは1枚目までしかご用意がありませんので、貴院控え・ご受診様控えは、1枚目をコピーしてご使用ください。

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ゆうあいクリニックからのお願い

最後に撮影された脳MRI画像(DISK)をお持ちください。（脳MRI検査を行っていない場合は、脳CT検査）
検査をご予約後、やむを得ず日程変更や取り消しをされる場合には、判明した時点ですぐにゆうあいクリニックまでご連絡をお願いいたします。
体調不良の場合を除き、受診日当日の受診者様都合による日程変更や取り消し、および検査薬剤注射後に検査実施を拒まれた場合は、薬剤にかかる費用（薬価相当額）をキャンセル料として請求させていただきます。

ご予約方法

お電話でのご予約: 医療機関予約専用ダイアル
045-540-8215
受付時間：9:00～18:00（日・祝日・年末年始除く）

ご予約時にはお電話にて以下の確認をさせていただきます。事前にご用意をお願いいたします。

貴院名、貴科名、ご担当医師名

検査内容［脳アミロイドPET/CT検査］

使用薬剤［ビザミル^Ⓡもしくはアミヴィッド^Ⓡ］

臨床診断および投与予定の抗アミロイドベータ抗体薬

ご希望の検査日時

ご受診者様のお名前、生年月日、電話番号

その他特記事項の有無
診療情報提供書のFAX: 診療情報提供書FAX送信先
045-548-1969

診療情報提供書をFAXにてお送りください。
予約完了: 当クリニックよりご受診者様へ、ご受診に必要な資料をお送りいたします。